（2026 年 5 月 22 日，香港／上海）镁信健康（MediTrust Health）与中国人寿再保险有限责任公司（下称「中再寿险」）昨日（21 日）于上海联合发布《中国创新药械多元支付白皮书（2026）》（下称「白皮书」）。该白皮书获中国人民大学及南开大学提供学术支援，首度披露 2025 年内地商业健康险对创新药械的支付规模已达 152 亿元（人民币，下同），按年显著增长 23%。白皮书剖析了中国创新药商业化进程中的核心问题，并明确提出以统一产业平台为核心的未来发展方向，为商业保险与医药产业的深度融合提供具体指引。
图片说明：《《中国创新药械多元支付白皮书（2026）》发布会现场
商保支付力破百亿 个人医疗险成增长核心引擎
过去八年，中国创新药械产业发展一日千里，2025 年内地获批上市创新药达 119 只，较 2020 年大幅增长 248%。白皮书数据指出，2025 年创新药市场销售规模预计达 1,950亿元，当中由国家基本医保支付约为 905 亿元。面对恶性肿瘤、罕见病等高值创新疗法带来的巨大资金缺口，单靠政府医保并不足够，因此商业健康险正快速补位，成为构建多层次医疗保障体系的核心支柱。
数据显示，在 152 亿元的商业保险创新药械赔付总额中，医疗保险（包括城市的惠民保、企业补充医疗险及百万医疗险等个人医疗险）占 82 亿元，比例超过一半；重疾险则贡献约70 亿元购药资金。值得市场关注的是，个人医疗险板块录得爆发性增长，2025 年赔付金额达 53 亿元，按年急升约 40%，增速远超行业平均水平，印证创新药支付已实质性渗透至大众理赔与用药场景。以国内首款 CAR-T 产品为例，截至 2025 年第三季，累计惠及超 1000 名患者，已有超过一半使用该疗法的病人获保险赔偿，可见商业保险对昂贵新药能否打入市场，扮演关键角色。
倡建科学准入机制 驱动保险业迈向精细化管理
随着赔付规模快速扩容，白皮书亦指出了行业在保障管理与实际运营层面的现实挑战，包括保障清单管理粗放（缺乏基于临床价值与药物经济学的科学准入评估）、精算定价基础薄弱，以及药险合作机制不畅等。
为打破上述瓶颈，白皮书提出「创新药械保障管理框架」，在审批新药纳入保障范围时，引入「增量成本效益比」（ICER）作为衡量工具，综合评估临床与商保价值；在定价与营运层面，建议针对新兴药械采用模型定价及定期检讨机制，并建立全流程风险管理系统，重点防范滥用及超适应症用药等风险。此举旨在推动保险业从「斗平斗多」的粗放扩张，转向「重视价值」的高质量精细化运营。
构建产业级 AI 平台 打通药险协同「直通管道」
针对药物清单管理粗疏、赔付流程繁复、风险分担机制不足等共同问题，白皮书强调，多元支付体系下一阶段的核心发展方向，在于建设中立、可监管的「商保创新药信息及运营平台」。
平台作为连接两个行业的「直通管道」，将承担四大核心功能：数据双向互通、精算定价辅助、统一费用结算，以及全流程风险管理。
同时，白皮书指出人工智能（AI）将成为该产业链路的智能引擎——透过隐私计算与联邦学习技术实现「数据可用不可见」，并利用多模态解析与知识图谱大幅提升理赔审核效率。在合规底线及人机协同的原则下，AI 辅助个案管理将有效破解第三方管理（TPA）服务的产能瓶颈。
展望未来，再保险机构可通过风险分散与精算技术支持，为商业健康险提供稳定的承保能力；平台化运营方则可作为连接药企、保险公司与患者的枢纽，打通数据、支付与服务全链路。随着产业协同基础设施的不断完善，商业健康险将在创新药械多元支付体系中发挥更大作用，不仅能为患者减轻用药负担，更能为中国创新药产业构建稳定的国内市场，推动形成「研发支付创新」的良性循环，助力我国从医药大国向医药强国迈进。
